□ 새누리당 여의도연구원의 보고서, “환자 확인제도 도입의 필요성 - 건강보험 재정건전성 확보방안”(2014년 9월)에 의하면, 

○ 환자의 의료기관 방문 시, 환자 본인 확인이 제대로 이루어지지  않아 발생하는 건강보험 재정누수와 민영보험과 건강보험의 이중  청구에 의한 건강보험 재정누수가 약 3-4조원(추정규모) 정도로  매우 심각한 수준임을 지적하고,

○ 제도개선방안으로 현재의 건강보험증 대신 주민등록증을 이용하여 본인 확인, 건강보험공단에 승인번호 요청, 승인번호로 진료비 청구를 하는 환자 확인제도의 도입이 시급하고,

○ 또한 민영보험에서 치료비를 지급받았음에도 건강보험에 이중  청구하는 경우를 방지하기 위해 금융감독원의 중재 하에 민영 보험 수령자의 정보를 건강보험공단에 알리는 통보제도 도입이 시급함


□ 보고서의 내용(I); 건강보험 재정누수의 심각성

○ 건강보험의 재정누수는 약 5-10%에 이르는 매우 심각한 수준으로 추산, 2013년 건강보험 재정이 약 45조원이므로 2조 3천 억원에서 4조 5천억원의 건강보험 재정이 누수되고 있는 것으로 추정

- 정확한 재정누수 규모를 파악하기 어려운 이유는 8만 7천여개에 달하는 병·의원과 약국에 대한 전수조사가 불가능하기 때문이나, 다음의 사례들로부터 재정누수가 심각한 수준임을 추측가능

- (건강보험증 도용) 국내체류 외국인 및 재외국민 중 건강보험 미가입자가 건강보험증을 도용함으로써 발생하는 건강보험 재정누수 규모가 최소 3,367억 원 ~ 최고 7,495억 원에 달하고

- (요양병원 부당청구) 요양병원에서는 의사 수를 늘리거나, 간호인력이 병동에서 근무한 것으로 속여 건강보험 부당청구,  2013년 요양병원 부당청구로 확인된 환수금액만 1,794억 원

- (민영보험과 건강보험 이중청구) 민영보험과 건강보험에 환자나 의료기관이 이중청구한 요양급여비 청구액은 2010년 기준  약 2,920억 원~5,010억 원 규모로 추산

- 그 외에 병원과 약국에 의한 다양한 부당청구, 예를 들어 ‘실제   행해지지 않은 의료서비스 청구’, ‘의학적으로 불필요한 과잉진료·심사에 대한 청구’, ‘실제보다 비싼 서비스로 청구’, ‘진료비    지불기록 위조’ 등을 모두 합하면, 건강보험 재정누수는 훨씬 많   아질 것으로 추정됨

※ 최근에 발간된 「건강보험 재정누수 사례분석」(국민건강보험, 2014. 7)에   따르면, 건강보험 재정누수의 유형은 약 26개에 달함


□ 보고서의 내용(II); 부당청구 감독 주체의 부재

○ 건강보험 부당청구에 의한 건강보험 재정누수가 발생하는 가장 큰 원인은 건강보험 재정관리 주체의 부재

- 건강보험료 수입과 지출은 건강보험공단에서, 그리고 건강보험 지불심사는 건강보험심사평가원에서 분담하고 있어, 부당청구 및 이중청구에 대한 감독 및 책임 주체가 명확하지 않음


 

- 병원과 약국을 방문하는 환자들은 건강보험 재정관리에 무관심, 본인의 의료기관 방문을 확인할 필요성이나 의무를 느끼지 못하거나, 또는 확인할 수 있는 방법이 없음

- 의료기관 역시 건강보험증 도용이나, 민영보험에 의한 이중청구 등 건강보험 재정누수에 대해 무관심, 또는 재정누수 차단의무를 느끼지 못하고 있음

※ 또한 보험범죄에 대한 수사기관과 금융감독원 건강보험공단의 긴밀한 협조체제가 마련되어 있지 않아 문제의 의료기관과 보험가입자에 대한 처벌이 이루어지지 못하는 경우가 많음 

- 또한 민영보험사기의 경우, 민영보험사와 건강보험공단의 긴밀한 정보교환에 의해 민영보험에서 지출된 비용이 건강보험 재정에서 중복 지출을 방지하기 위한 사전적 장치가 없음


□ 보고서의 내용(III); 기존 부당청구 적발방식의 한계

○ 기존에도 부당청구를 적발하기 위한 노력들은 사후적 적발방식으로 많은 비용이 소요될 뿐만 아니라, 그 효과도 미흡한 수준

- (현지조사의 한계) 건강보험심사평가원의 급여조사실 인원 총 170여명으로 8만7천에 달하는 의료기관의 부당청구에 대한 조사를 수행하기에는 역부족이어서, 의무기록 자료를 기반으로 데이터마이닝을 거쳐 부당청구 가능성이 높은 의료기관을 선정, 현지조사하고 있으나, 그 선정의 정확성과 선정비용 등이 적지 않은 수준이고 부당청구를 근본적으로 차단하기에는 역부족

※ 또한 문제는 의료기관이 현지조사에 불응하는 경우에 대한 처벌 수준이 1,000만원, 그러나 부당확인 요양기관의 평균 적발금액은 약 2,300만원(2006-2010)으로 의료기관에게는 현지조사를 거부하는 것이 더 합리적 선택(국민건강보험법 제 84조, 85조)

- (포상금제도) 정부에서는 부당청구를 축소하기 위해서 부당청구 신고포상금을 최고 1억 원에서 10억 원으로 인상하기로 결정(2014년 8월 26일)하였으나, 신고포상금의 인상은 부당청구 차단에 부분적으로 효과는 있을 것으로 보이나, 허위·부당청구를 사전적으로 차단할 수 있는 방안을 마련하는 것이, 보다 근본적인 해결책이고 포상금에 드는 비용을 절감할 수 있을 것으로 보임

- (진료기록 발송) 진료환자 가운데 무작위로 추출하여 진료기록을 우편으로 발송하고 있음. 포상금이 높아져 의료기관의 부당청구를 신고할 가능성이 높아졌으나, 이 방법 역시 사전 차단에 비해 고비용·저효율


□ 보고서의 내용(IV); 두 가지 대안

○ 건강보험증을 환자의 주민등록증으로 대체한 환자 확인제도 도입

- 의료기관에서는 주민등록증의 사진 대조로 본인확인하고, 건강보험공단 홈페이지에 주민등록번호를 입력하여 승인번호 부여받고, 의료기관에서는 승인번호로 진료비 청구

- (예상효과I; 추가비용 제로) 기존의 주민등록증을 그대로 이용함으로써 종이 건강보험증 제작비용 절감뿐만 아니라, 다른 대안들, 예를 들어 전자보험카드 발급비용, 지문인식 단말기 보급비용, 우편 및 인터넷 발송 비용 등에 비해 거의 비용이 소요되지 않음  

- (예상효과II; 환자 본인 확인) 건강보험 가입자 확인, 환자 방문 사실 확인, 건강보험증 도용·대여 방지 등으로 인한 재정누수 차단

- (예상효과III; 본인부담금 상한액 관리) 본인부담금 상한액 기준초과 시 의료현장에서 즉시 본인부담금 면제 조치 실행 가능

- (보완I; 진료내역 통보) 환자 본인 확인에는 문제가 없으나, 제공되지 않은 서비스 청구 등 부당청구의 가능성이 남아있으므로, 건강보험 가입자가 자신의 이 메일 아이디나 주소를 건강보험공단에 등록하여 본인의 진료기록을 수신할 수 있도록 보완

- (보완II; 도용방지) 주민등록증을 도용하여 의료기관을 방문할 가능성을 차단하기 위해, 의료기관의 주민등록증 사진 확인의 의무조항을 두고, 환자 본인 확인을 게을리하여 도용을 용인한 의료기관에 대한 처벌 강화  

○ 민영보험과 건강보험의 이중청구 차단을 위해 금용감독원과의 협업

- 금융감독원에서 민영보험의 지급내역을 건강보험공단에 통보하도록 하여, 민영보험에서 이미 지급된 보험료를 환자나 의료기관에서 건강보험에 이중청구하지 못하도록 사전에 차단
 
- 금융감독원과 건강보험공단 사이의 MOU 체결 필요

※ 금융감독원과 건강보험심사평가원 사이에는 이미 MOU가 체결되어 있으나, 그 내용은 이미 보험사기가 인지된 의료기관에 대한 정보를 상효교환하는 것. 그러나 이 MOU의 내용은 사후적 방식, 이보다는 민영보험사의 보험금 지출내역을 건강보험공단에 통보하도록 하여 사전에 이중청구를 차단하는 것이 비용절감 차원에서나 재정누수 방지 차원에서 모두 바람직